Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung – Was ist das und was steht darin?
Abrechnungsdaten der Krankenkasse: Was Patientenquittung und elektronische Patientenakte zeigen, was die Codes bedeuten und wie Sie Fehler korrigieren lassen.
Das Wichtigste in Kürze:
- Über die elektronische Patientenakte oder eine Patientenquittung können gesetzlich Versicherte einsehen, welche Leistungen und Diagnosen gegenüber der Krankenkasse abgerechnet wurden.
- Leistungen und Diagnosen erscheinen verschlüsselt, etwa als Abrechnungsziffern oder ICD-10-Codes.
- Fehler müssen über die behandelnde Praxis korrigiert werden, nicht über die Krankenkasse direkt.
- Krankenkassen dürfen Abrechnungsdaten seit dem Gesundheitsdatennutzungsgesetz zur Risikofrüherkennung auswerten; Versicherte können widersprechen.
Wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind, können Sie nachvollziehen, welche Leistungen Arztpraxen, Psychotherapeut:innen, Krankenhäuser und andere Leistungserbringer gegenüber Ihrer Krankenkasse abgerechnet haben. Diese Informationen werden als Abrechnungsdaten oder Patientenquittung bezeichnet. Diese können unter anderem in Ihrer elektronischen Patientenakte (ePA) eingesehen werden.
Was sind Abrechnungsdaten?
Anders als Privatversicherte erhalten gesetzlich Versicherte nach einem Arztbesuch normalerweise keine Rechnung. Die Leistungserbringer rechnen die erbrachten Leistungen direkt mit der Krankenkasse beziehungsweise über die zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen ab.
Dabei entstehen Abrechnungsdaten, die dokumentieren, welche Leistungen in Anspruch genommen und gegenüber der Krankenkasse geltend gemacht wurden. Versicherte haben das Recht, diese Daten einzusehen. Dies ist beispielsweise über die elektronische Patientenakte oder über eine Patientenquittung der Krankenkasse möglich.
Was steht in den Abrechnungsdaten?
Grundsätzlich finden sich in den Abrechnungsdaten folgende Angaben:
- Name und Anschrift des Leistungserbringers
- Zeitpunkt beziehungsweise Quartal der Behandlung
- die gegenüber der Krankenkasse abgerechneten Leistungen und die zugehörigen Abrechnungsziffern
- Behandlungsdiagnosen in Form von ICD-10-Codes
- Angaben zu den hierfür angesetzten Kosten oder ärztlichen Honoraren
Die Darstellung dieser Daten kann je nach Krankenkasse unterschiedlich ausfallen. Teilweise werden die für eine Leistung angesetzten Kosten oder Honorare ausgewiesen, teilweise werden keine Kostenangaben angezeigt.
In der Übersicht über die erbrachten Leistungen können außerdem Grundpauschalen und Zuschläge aufgeführt sein. Dazu zählen beispielsweise Zuschläge für Hygieneaufwand. Solche Positionen sind oft nicht unmittelbar einer einzelnen Untersuchung oder Behandlung zuzuordnen. Diese Zuschläge sind leistungsunabhängig, das bedeutet, dass Ärzt:innen diese pro Behandlungsfall geltend machen können.
Was hat es mit den Zahlen- und Buchstabencodes auf sich?
Vertragsärztliche Leistungen werden über spezielle Abrechnungsziffern erfasst. Diese dienen vor allem der Abrechnung zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen und sind für Versicherte häufig schwer verständlich.
Auch die Behandlungsdiagnosen werden verschlüsselt dokumentiert. Hierfür nutzen Ärzt:innen und Psychotherapeut:innen die internationale Krankheitsklassifikation ICD-10-GM.
Zusätzlich können Diagnosen mit sogenannten Zusatzkennzeichen versehen werden:
- G = Gesicherte Diagnose
- V = Verdachtsdiagnose
- A = Ausgeschlossene Diagnose
- Z = Zustand nach einer Erkrankung oder einem Ereignis
Wer mehr über eine Diagnose erfahren möchte, kann den ICD-Code beispielsweise auf gesund.bund.de nachschlagen. Dort finden sich auch weitere Informationen zur Bedeutung von Diagnosen und ihrer Kennzeichnung.
Wichtig zu wissen: Nicht jede Krankenkasse zeigt diese Zusatzkennzeichen in den Abrechnungsdaten an. Teilweise werden lediglich die ICD-Codes aufgeführt. Dann ist für Versicherte nicht erkennbar, ob es sich um eine gesicherte Diagnose, eine Verdachtsdiagnose oder eine ausgeschlossene Diagnose handelt.
Wie erhalte ich eine Übersicht über die Abrechnungsdaten?
Sie können Ihre Abrechnungsdaten auf verschiedenen Wegen einsehen.
- Über die elektronische Patientenakte (ePA)
Gesetzliche Krankenkassen stellen ihren Versicherten Abrechnungsdaten und Diagnosen in der elektronischen Patientenakte zur Verfügung. - Über die Krankenkasse
Sie können bei Ihrer Krankenkasse eine Leistungsauskunft beziehungsweise eine Patientenquittung anfordern. Darin sind auch alle Leistungen aufgeführt, die ein Leistungserbringer Ihnen gegenüber erbracht hat und die mit der Krankenkasse abgerechnet wurden. - Über die Arztpraxis oder das Krankenhaus
Eine Patientenquittung können Sie auch direkt bei einer Arztpraxis, einem Krankenhaus oder einem anderen Leistungserbringer anfordern. Diese enthält dann ausschließlich die dort erbrachten Leistungen und die dafür abgerechneten Kosten. Je nach Art der Auskunft können Gebühren anfallen. Die quartalsweise schriftliche Unterrichtung kostet 1 Euro, für den Postversand der Patientenquittung zusätzlich die Versandkosten.
Wichtig: Viele Leistungen werden erst nach Ablauf eines Quartals abgerechnet. Deshalb können mehrere Monate zwischen der Behandlung und der Anzeige in den Abrechnungsdaten Ihrer Krankenkasse liegen.
FAQ: Häufige Verbraucherfragen zu Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung
Ich habe einen Fehler in den Abrechnungsdaten entdeckt. Was kann ich tun?
Wenn Ihnen eine Leistung oder Diagnose unplausibel erscheint, sollten Sie zunächst die behandelnde Praxis oder den betreffenden Leistungserbringer kontaktieren. Dort kann geklärt werden, ob die betreffende Leistung oder Diagnose fälschlicherweise eingetragen wurde.
Soll tatsächlich eine Diagnose korrigiert werden, muss die Änderung grundsätzlich von der Praxis oder Einrichtung ausgehen, die die Daten ursprünglich übermittelt hat. Die Krankenkasse kann die Angaben anschließend auf Grundlage eines entsprechenden ärztlichen Nachweises dann korrigieren.
Wenn Ihnen Unstimmigkeiten in Ihren Abrechnungsdaten aufgefallen sind, können Sie uns Ihre Erfahrungen mitteilen. Nutzen Sie hierfür unser Beschwerdepostfach oder sollten Unstimmigkeiten der Abrechnungsdaten in der ePA aufgefallen sein auch unsere Umfrage zur elektronischen Patientenakte.
Was kann meine Krankenkasse mit meinen Abrechnungsdaten machen?
Krankenkassen erhalten durch die Abrechnungsdaten Informationen darüber, welche Diagnosen gestellt, welche Medikamente verordnet und welche Leistungen in Anspruch genommen wurden. Diese Daten benötigen sie zunächst für die Abrechnung und Verwaltung.
Seit Inkrafttreten des Gesundheitsdatennutzungsgesetzes dürfen gesetzliche Krankenkassen die ihnen bereits vorliegenden Abrechnungsdaten unter bestimmten Voraussetzungen auch auswerten, um mögliche Gesundheitsrisiken frühzeitig zu erkennen. Grundlage hierfür ist § 25b SGB V.
Erkennt die Krankenkasse ein mögliches Risiko, kann sie die betroffene Person informieren und empfehlen, ärztlichen Rat einzuholen. Versicherte haben das Recht, dieser Datenauswertung ganz oder teilweise zu widersprechen. Mehr zu der Datenauswertung der Krankenkasse kann in diesem Artikel nachgelesen werden.
Welche Gesundheitsdaten erhält die Krankenkasse nicht?
Wichtig zu wissen: Die Krankenkasse erhält über die Abrechnungsdaten nur die Informationen, die für die Abrechnung von Leistungen erforderlich sind. Dazu gehören insbesondere Diagnosen, verordnete Arzneimittel und Angaben zu abgerechneten Leistungen.
Keine vollständige Einsicht erhält die Krankenkasse dagegen in medizinische Unterlagen wie Arztbriefe oder Befundberichte.
Beispielsweise kann die Krankenkasse erkennen, dass eine Laboruntersuchung durchgeführt und abgerechnet wurde. Welche konkreten Messwerte dabei festgestellt wurden, geht aus den Abrechnungsdaten jedoch in der Regel nicht hervor.
Dieser Inhalt wurde von der Gemeinschaftsredaktion in Zusammenarbeit mit unserem Bundesverband (vzbv) sowie der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen für das Netzwerk der Verbraucherzentralen in Deutschland erstellt.
