Was, wenn der private Krankenversicherer Arztrechnungen nicht zahlt?

Stand:
Kürzt die private Krankenversicherung eine eingereichte Arztrechnung oder behauptet, eine Behandlung sei nicht medizinisch notwendig, führt dies zu Ärger bei den Versicherungsnehmer:innen. Müssen sie die Arztrechnung trotzdem zahlen oder nicht?
Rechtsschutzversicherung Justizia

Das Wichtigste in Kürze:

  • Als privat Krankenversicherte:r schließen Sie mit Ihren Ärzt:innen einen eigenen Vertrag über die medizinische Behandlung. Unabhängig davon haben Sie Ansprüche gegenüber Ihrer Krankenversicherung.
  • Überweisen Sie insbesondere höhere Rechnungsbeträge nicht vorschnell. Leiten Sie die Rechnung an Ihren Versicherer weiter und warten Sie mit der Bezahlung, bis der Erstattungsbetrag auf Ihrem Konto eingegangen ist. Behalten Sie dabei die Zahlungsfrist im Blick.
  • Haben Sie Zweifel an einer Rechnung, informieren Sie gegebenenfalls auch die Abrechnungsstelle. Sie wird von Ärzt:innen häufig eingeschaltet.
  • Im Streitfall sollten behandelnde Personen und Krankenversicherung zusammen einbezogen werden. Das Verfahren nennt sich "Streitverkündung".
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Versicherer zahlt nicht wegen fehlerhafter Rechnung: Was kann ich tun?

Wenn Versicherer Behandlungsrechnungen nicht erstatten, argumentieren sie oft mit Fehlern in der Abrechnung oder, dass eine Behandlung nicht medizinisch notwendig sei. Für Sie als Versicherungsnehmer:in ist dies eine schwierige Situation. Sie können als medizinische Laien in der Regel nicht beurteilen, ob die Versicherungsgesellschaft die Zahlung zu Recht ablehnt oder nicht. Versicherungsnehmer:innen sind damit, wenn es zu einem Streit kommt, das schwächste Glied in der Kette.

Grundsätzlich müssen Behandlungsrechnungen nur für vereinbarte medizinisch notwendige Behandlungen bezahlt werden. Abrechnungen müssen zudem den Regelungen der Gebührenordnungen entsprechen. Ist eine Rechnung fehlerhaft, muss sie zunächst korrigiert und dann erst beglichen werden. Einige Verbraucherzentralen bieten individuelle Rechtsberatung zur Überprüfung von Behandlungsrechnungen an.

Andererseits ist Ihr Versicherer verpflichtet, für medizinisch notwendige Behandlungen auch zu zahlen. In einem Gerichtsverfahren stellt sich oft erst heraus, in welchem Umfang eine Rechnung fehlerhaft war oder ob es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelte. Leidtragende sind die Versicherungsnehmer:innen. Bleibt der Versicherer bei seiner ablehnenden Haltung, müssen Kund:innen im äußersten Fall das Unternehmen auf Zahlung verklagen.

Zahlen Sie die Arztrechnung nicht, riskieren Sie, dass der oder die Rechnungssteller:in Sie verklagt. Der Ausgang von Gerichtsverfahren ist schwer abzuschätzen. Werden jedoch alle drei Beteiligten einbezogen, kann geklärt werden, ob die Rechnung fehlerhaft war oder der Versicherer zahlen muss.

Wie verhalte ich mich richtig, wenn die PKV die Arztrechnung nicht zahlt?

Bei Ablehnung durch die Private Krankenversicherung sollten Sie schnell handeln. Informieren Sie sofort Ihre Ärztin, Ihren Arzt oder die Abrechnungsstelle, die für die Rechnungsstellung eingeschaltet wurde. Übersenden Sie das Ablehnungsschreiben des Versicherers an die Person, die Sie behandelt hat, und bitten Sie sie um eine schriftliche fachliche Begründung, weshalb die strittigen Punkte berechnet wurden. Leiten Sie die ärztliche Stellungnahme umgehend an Ihren Versicherer weiter.

Sollte Ihr Versicherungsunternehmen die Zahlung weiterhin ablehnen, bitten Sie die Gesellschaft, die Auseinandersetzung unmittelbar mit dem ärztlichen Fachpersonal oder der Abrechnungsstelle zu führen.

Hinweis: Ist Ihr Versicherer dazu bereit, Sie gegenüber dem oder der Rechnungssteller:in zu unterstützen, müssen Sie aus formaljuristischen eine Abtretungserklärung unterzeichnen. Dies ist nicht zu beanstanden.

Wie gehe ich vor, wenn mich mein Versicherer nicht unterstützt?

Versicherungsunternehmen verhalten sich in diesen Fällen oft sehr unterschiedlich. Einige unterstützen ihre Kund:innen aktiv, indem sie die Korrespondenz mit den behandelnden Personen übernehmen, andere nicht. Eine Untersuchung der Verbraucherzentralen zeigte, dass viele Versicherer ihre Mitglieder bei Konflikten über Behandlungsrechnungen "nicht im Regen stehen zu lassen".

Tipp: Berufen Sie sich bei Ihrer Gesellschaft darauf, dass viele Versicherer ihre Kund:innen aktiv unterstützen. Fragen Sie bei Ihrem Versicherer an übergeordneter Stelle, etwa beim Vorstand, nach, wie sie das in diesen Fällen handhaben.

Sie können sich aber auch an den Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Der Ombudsmann soll sodann versuchen, Streitigkeiten zwischen Ihnen als Versicherungsnehmer:in und Ihrem Versicherer außergerichtlich zu klären.

Sollte ein Arzt, eine Ärztin oder eine Abrechnungsstelle Sie auf Zahlung des umstrittenen Honorars verklagen, sollten Sie Ihre Gesellschaft auffordern, Ihnen eine Rechtsvertretung zu benennen, die sich mit dem Sachverhalt auskennt. Alternativ wenden Sie sich an die für Sie örtlich zuständige Rechtsanwaltskammer und fragen Sie dort nach, welche Anwält:innen sich in Ihrer Region auf den Sektor "Private Krankenversicherung" spezialisiert haben.

Tipp: Bitten Sie Ihre Rechtsvertretung, dass sie Ihrer Gesellschaft im Prozess den "Streit verkündet", wenn sie nicht freiwillig als "Streitgenosse" dem Verfahren beitritt.

Die Verfahren der "Streitverkündung" und der "Streitgenossenschaft" sind gesetzlich geregelt. Das Ergebnis der Klage gilt auch gegenüber der Versicherungsgesellschaft. Wenn also ärztliches Fachpersonal oder die Abrechnungsstelle den Prozess gewinnen, dann müssen zwar Sie als beklagte Person die Abrechnung zahlen, aber die Versicherung muss Ihnen den Betrag ersetzen.

Einige Gesellschaften übernehmen bei Streitverkündung die gesamte Prozessführung für die Versicherten und tragen bei negativem Ausgang alle Kosten. Dies ist für den Fall, dass Sie unterliegen, nur gerecht, denn schließlich hat die Versicherungsgesellschaft den Prozess provoziert.

Dieser Inhalt wurde von der Gemeinschaftsredaktion in Zusammenarbeit mit unserem Bundesverband (vzbv) sowie der Verbraucherzentrale Hessen für das Netzwerk der Verbraucherzentralen in Deutschland erstellt.

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