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Zuzahlungen: Ihre Beteiligung an den verschiedenen Leistungen

Stand:

Die Extraposten für die diversen, von der Krankenkasse bewilligten Leistungen können sich vor allem für vorübergehend schwer oder dauerhaft Erkrankte schnell zu einem erklecklichen Betrag summieren.

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Beantragung von Leistungen

In der gesetzlichen Krankenversicherung haben Versicherte einen Anspruch auf Leistungen, die Krankheiten verhüten bzw. der Behandlung von Erkrankungen dienen. Das Patientenrechtegesetz sieht vor, dass Krankenkassen Anträge auf Leistungen (etwa bei Heil- und Hilfsmitteln, Haushaltshilfe, häusliche Krankenpflege) innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden. Ist die Stellungnahme eines Gutachters erforderlich, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, so haben die Krankenkassen innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrages zu entscheiden, ob die Leistung bewilligt wird. Kann sie die Frist nicht einhalten, muss sie den Versicherten rechtzeitig und in schriftlicher Form mit einer Begründung informieren. Erfolgt nach Ablauf der Frist keine schriftliche Begründung, gilt der Antrag auf eine Leistung als bewilligt. Versicherte können sich dann die erforderliche Leistung selbst besorgen und der Kasse in Rechnung stellen.

Damit Patienten für den Erhalt ihrer Gesundheit nicht über Gebühr zu Kasse gebeten werden, wurden Höchstgrenzen für Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung festgelegt. Gesetzlich Versicherte sollten rechtzeitig vor Jahresende für das folgende Kalenderjahr prüfen, ob sie die Belastungsgrenze erreichen und sich von überschüssigen Zuzahlungen befreien lassen. Die wichtigsten Zuzahlungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung betreffen:

Hilfsmittel

Zu den Hilfsmitteln gehört eine große Anzahl von Produkten wie Inkontinenzhilfen, Kompressionsstrümpfe, Schuheinlagen, Prothesen, Rollstühle oder Hörgeräte. Für Hilfsmittel, die zum Verbrauch (zum Beispiel Insulinspritzen) bestimmt sind, zahlen Sie 10 Prozent der Kosten pro Packung hinzu – maximal aber zehn Euro für den gesamten Monatsbedarf an solchen Hilfsmitteln. Für alle anderen Hilfsmittel gilt die Zuzahlungsregel von 10 Prozent - mindestens jedoch fünf Euro und maximal 10 Euro. Diesen Betrag müssen Sie an den Hilfsmittelanbieter entrichten.

In einem weiteren Beitrag finden Sie zusätzliche Informationen zum Anspruch und Antrag auf Hilfsmittel bei der Krankenkasse.

Messgeräte für den Blutdruck oder den Blutzucker werden nur dann erstattet, wenn es für die selbstständige Überwachung der Krankheit notwendig und vom Arzt bestätigt ist.

Für Sehhilfen und Brillen haben nur Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren einen Leistungsanspruch. Erwachsene müssen sämtliche Kosten selbst tragen. Nur in besonderen Ausnahmen können die Kosten für Sehhilfen und Brillen erstattet werden. Zum einen, wenn Sie eine therapeutische Sehhilfe aufgrund einer Augenverletzung benötigen und zum anderen, wenn eine schwere Sehbeeinträchtigung auf beiden Augen vorliegt. Eine Verordnung für Sehhilfen und Brillen in diesen Ausnahmefällen obliegt Fachärzten für Augenheilkunde. Besteht ein Leistungsanspruch, so übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die erforderlichen Sehhilfen in Höhe der vertraglich vereinbarten Preise – maximal bis zur Höhe der jeweils geltenden Festbeträge.

Heilmittel

Zu den Heilmitteln zählen unter anderem Krankengymnastik, Massage, Logopädie oder Ergotherapie. Für Heilmittel beträgt die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten zuzüglich 10 Euro je Verordnung.

Beispiel für eine Verordnung von sechs Massagen à 8,00 Euro:
10 Prozent von 8 Euro = 0,80 Euro x 6 = 4,80 Euro, zuzüglich 10 Euro für die Verordnung ergibt einen Gesamtbetrag in Höhe von 14,80 Euro.

Arznei- und Verbandsmittel

Bei Medikamenten beträgt die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro, jedoch nicht mehr als die Kosten des Mittels. Hat die Krankenkasse Rabattverträge mit Arzneimittelfirmen abgeschlossen, kann sie ihren Versicherten die Zuzahlung halbieren oder ganz erlassen. Einige Arzneimittel sind sehr kostengünstig und deshalb von der Zuzahlung befreit.

Stationäre Behandlung

Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus zahlen Sie 10 Euro je Kalendertag. Die Zuzahlung ist auf 28 Tage oder 280 Euro im Kalenderjahr begrenzt. Ist anschließend eine stationäre Reha notwendig, sind die Zuzahlungen auf die 28 Tage inklusive Krankenhausbehandlung begrenzt. Ohne zeitliche Beschränkung haben Sie bei Mutter-/Vater-Kind-Kuren 10 Euro pro Tag Zuzahlung zu leisten.

Häusliche Krankenpflege

Für die häusliche Krankenpflege zahlen Sie zehn Euro je Verordnung und 10 Prozent der Kosten. Die Zuzahlung ist auf maximal 28 Kalendertage im Jahr begrenzt.

Haushaltshilfe

Genehmigt die Krankenkasse eine Haushaltshilfe, so müssen Sie 10 Prozent der kalendertäglichen Kosten zuzahlen, mindestens jedoch 5 Euro, maximal 10 Euro.

Fahrtkosten

Kosten für die Fahrt zu einer ambulanten Behandlung übernehmen die Krankenkassen nur in wenigen Ausnahmefällen und nur nach vorheriger Genehmigung. Diese Ausnahmefälle hat der gemeinsame Bundesausschuss in der Krankentransport-Richtlinie festgelegt. Voraussetzung für die Verordnung einer Fahrt zu einer ambulanten Behandlung ist:

  • dass der Patient wegen einer Grunderkrankung über einen längeren Zeitraum behandelt werden muss und
  • dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten lebensgefährlich beeinträchtigt.

 

Diese Voraussetzungen sind zum Beispiel gegeben bei der

  • Dialysebehandlung
  • Onkologischer Strahlentherapie
  • Onkologischer Chemotherapie.

 

Darüber hinaus können Fahrten zur ambulanten Versorgung verordnet werden, wenn:

  • der Versicherte einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen "aG" (außergewöhnliche Behinderung), "Bl" (blind) oder "H" (hilflos) vorlegt oder
  • der Versicherte gemäß SGB XI in die Pflegestufe 2 oder 3 einen Einstufungsbescheid in die Pflegestufe 2 oder 3 bei der Verordnung vorlegt.

 

In diesen Fällen benötigen Sie eine Verordnung von Ihrem behandelnden Arzt. Er prüft, ob eine Notwendigkeit besteht, und wählt ggf. das erforderliche Transportmittel aus. Anerkannt werden nur Fahrten, die im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse zwingend medizinisch notwendig sind. Es gelten nur Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem Aufenthaltsort und der nächst erreichbar geeigneten Behandlungsmöglichkeit.

Versicherte müssen zehn Prozent der Fahrtkosten zahlen, mindestens jedoch fünf Euro und höchstens 10 Euro pro Fahrt. Liegen die Fahrtkosten unter fünf Euro, zahlen Sie selbstverständlich nur den tatsächlichen Preis.

Quittungspflicht

Damit Sie als Patient finanziell nicht übermäßig belastet werden, gibt es Höchstgrenzen für die zu leistenden Zuzahlungen. Die Belastungsgrenze errechnet sich aus der Summe aller Zuzahlungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Bewahren Sie deshalb alle Zuzahlungsbelege sorgfältig auf.

Ärzte, Sanitätshäuser und alle anderen Leistungserbringer sowie die Krankenkassen müssen die Zuzahlungen kostenfrei quittieren.